【介護保険】居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

掲載日:2020年3月23日更新

 様式

 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書[Wordファイル/20KB]

 承諾書 [Wordファイル/14KB]

概要

 要支援・要介護の認定を受けた方が、居住する住宅(住民票に記載される)に手すりや段差解消などの改修をした場合に一部の費用を支給します。

根拠

 介護保険法第45条、第57条

申請に必要なもの

 工事着工前(事前申請)に提出
 
(1)住宅改修が必要な理由書
 (2)住宅改修の承諾書(住宅の所有者が被保険者以外の場合)
 (3)見積書及び工事費内訳書
 (4)改修前の写真及び図面
 (5)取り付ける資材などの単価がわかるもの

 工事完了後に提出
 
(1)領収書
 (2)改修後の写真

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健康福祉課 代表
〒963-3492 福島県田村郡小野町大字小野新町字舘廻92 電話番号:0247-72-6934 FAX番号:0247-72-3121