【介護保険】介護予防サービス計画作成依頼（変更）等の届出書
掲載日:2026年3月31日更新
様式
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (20.3KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (21.0KB)
概要
要支援１・２の認定を受けた方が介護予防のサービスなどを利用するためには、ケアプラン（介護予防サービス・支援計画）の作成が必要です。
ケアプランの作成を地域包括支援センターなどに依頼した場合に提出する届出書です。
根拠
介護保険法第５８条第４項、介護保険法施行規則第８３条第の９第１項
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