【介護保険】負担限度額認定申請書
掲載日:2024年1月17日更新
様式
介護保険負担限度額認定申請書（Excel） (87.5KB)
概要
介護保険施設に入所（短期入所を含む）するとサービスの利用者負担の他に、居住費、食費などが利用者の負担となります。それらの負担を軽減するための申請書です。
ただし、(1)住民税課税（本人、配偶者、世帯員）の場合、(2)預貯金額などが規定の金額を超える場合は対象外となります。
根拠
介護保険法第５１条の３、４、第６１条の３、４、介護保険法施行規則第８３条の６
申請に必要なもの
（１）介護保険負担限度額認定申請書・同意書
（２）保有する通帳など（本人及び配偶者）
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健康福祉課
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