【介護保険】負担限度額認定申請書

掲載日:2022年7月6日更新

 様式

 介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル/60KB]

 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/402KB]

 同意書 [Wordファイル/11KB]

概要

 介護保険施設に入所(短期入所を含む)するとサービスの利用者負担の他に、居住費、食費などが利用者の負担となります。それらの負担を軽減するための申請書です。
 ただし、(1)住民税課税(本人、配偶者、世帯員)の場合、(2)預貯金額などが規定の金額を超える場合は対象外となります。

根拠

 介護保険法第51条の3、4、第61条の3、4、介護保険法施行規則第83条の6

申請に必要なもの

 (1)同意書
 (2)保有する通帳など(本人及び配偶者)

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