健康福祉課各種申請書ダウンロード
掲載日:2026年3月31日更新
介護保険
介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更）
- 要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (22.6KB)
- 要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (197.1KB)（PDF)
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (21.0KB)
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (190.3KB)（PDF)
負担限度額認定申請
被保険者証等再交付申請
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (20.6KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (42.1KB)（PDF)
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (20.5KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (41.8KB)（PDF)
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書 (19.7KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書 (46.6KB)（PDF)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（受領委任払用） (20.9KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（受領委任払用） (45.4KB)（PDF)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 (20.8KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 (52.6KB)（PDF)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払用） (20.5KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払用） (60.4KB)（PDF)
介護保険関係送付先住所変更届
居宅サービス計画作成依頼（変更）届
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (19.8KB)
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (37.1KB)（PDF)
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (21.2KB)
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (46.3KB)（PDF)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (20.3KB)
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (39.8KB)（PDF)
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (21.0KB)
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (45.5KB)（PDF)
要介護認定等の資料提供に係る申請
介護用品給付申請
軽度者給付申請
障がい福祉
補装具
- 補装具費（購入・修理）支給申請書[Wordファイル／18KB]
軽度・中等度難聴児補聴器
- 軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成申請書[PDFファイル／85KB]
- 軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業意見書[PDFファイル／182KB]
日常生活用具
- 日常生活用具給付（貸与）申請書[Wordファイル／17KB]
- 同意書[Wordファイル／15KB]
住宅改修
- 住宅改修費給付申請書[Wordファイル／17KB]
- 同意書[Wordファイル／15KB]
日中一時支援
- 地域生活支援事業（移動・日中一時・訪問入浴）利用申請書[Wordファイル／20KB]
- 高額地域生活支援給付費支給申請書[Wordファイル／116KB]
訪問入浴
- 地域生活支援事業（移動・日中一時・訪問入浴）利用申請書[Wordファイル／20KB]
- 医師意見書[Wordファイル／8KB]
- 誓約書[Wordファイル／8KB]
自動車運転免許取得
- 自動車運転免許取得費助成申請書[Wordファイル／15KB]
- 自動車運転免許取得計画書[Wordファイル／14KB]
- 自動車運転免許費助成請求書[Wordファイル／17KB]
- 自動車運転免許取得実績書[Wordファイル／14KB]
自動車改造費
- 自動車改造費助成申請書[Wordファイル／15KB]
- 自動車改造計画書[Wordファイル／14KB]
- 自動車改造費助成請求書[Wordファイル／14KB]
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉課
〒963-3492 福島県田村郡小野町大字小野新町字舘廻92 電話番号：0247-72-6934 FAX番号：0247-72-3121