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【介護保険】負担限度額認定申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年3月23日更新

 様式

 介護保険負担限度額認定申請書[Excelファイル/56KB]

 同意書[Wordファイル/49KB]

概要

 介護保険施設に入所(短期入所を含む)するとサービスの利用者負担の他に、居住費、食費などが利用者の負担となります。それらの負担を軽減するための申請書です。
 ただし、(1)住民税課税(本人、配偶者、世帯員)の場合、(2)預貯金額などが単身1,000万円、夫婦2,000千万を超える場合は対象外となります。

根拠

 介護保険法第51条の3、4、第61条の3、4、介護保険法施行規則第83条の6

申請に必要なもの

 (1)同意書
 (2)印鑑
 (3)保有する通帳など(本人及び配偶者)

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