健康福祉課各種申請書ダウンロード
掲載日:2024年1月17日更新
介護保険
- 送付先住所届出書(申請・変更・終了)
- 被保険者証等再交付申請書
- 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
- 要介護・要支援認定申請書
- 要介護・要支援認定取消申出書
- 要介護認定等の資料提供に係る申請書及び本人同意書 (16.7KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (18.4KB)
- 居宅サービス計画作成(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (20.1KB)
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (19.8KB)
- 介護予防サービス計画作成(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (19.9KB)
- 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
- 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
- 負担限度額認定申請書
- 軽度者給付申請書(Excel) (50.5KB)
- 軽度者給付申請書(PDF) (178.3KB)
- 介護用品給付券交付申請書 (23.5KB)
- 介護用品給付券受給者変更届 (15.1KB)
- 介護用品給付券交付受給資格喪失届 (16.7KB)
- 介護用品給付券再交付申請書 (16KB)
障がい福祉
補装具
- 補装具費(購入・修理)支給申請書[Wordファイル/18KB]
軽度・中等度難聴児補聴器
- 軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成申請書[PDFファイル/85KB]
- 軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業意見書[PDFファイル/182KB]
日常生活用具
- 日常生活用具給付(貸与)申請書[Wordファイル/17KB]
- 同意書[Wordファイル/15KB]
住宅改修
- 住宅改修費給付申請書[Wordファイル/17KB]
- 同意書[Wordファイル/15KB]
日中一時支援
- 地域生活支援事業(移動・日中一時・訪問入浴)利用申請書[Wordファイル/20KB]
- 高額地域生活支援給付費支給申請書[Wordファイル/116KB]
訪問入浴
- 地域生活支援事業(移動・日中一時・訪問入浴)利用申請書[Wordファイル/20KB]
- 医師意見書[Wordファイル/8KB]
- 誓約書[Wordファイル/8KB]
自動車運転免許取得
- 自動車運転免許取得費助成申請書[Wordファイル/15KB]
- 自動車運転免許取得計画書[Wordファイル/14KB]
- 自動車運転免許費助成請求書[Wordファイル/17KB]
- 自動車運転免許取得実績書[Wordファイル/14KB]
自動車改造費
- 自動車改造費助成申請書[Wordファイル/15KB]
- 自動車改造計画書[Wordファイル/14KB]
- 自動車改造費助成請求書[Wordファイル/14KB]
ご意見をお聞かせください
このページに関するお問い合わせ
健康福祉課
〒963-3492 福島県田村郡小野町大字小野新町字舘廻92 電話番号:0247-72-6934 FAX番号:0247-72-3121