様式第19号（第24条関係）

特定事業相続届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　年　　月　　日
　　小野町長　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　     住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

届出者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）印

電話番号

小野町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第9条の許可を受けた者の地位を相続により承継したので、同条例第26条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

	特定事業の許可及び特定事業場の位置	 　　　　　　年　　　月　　　日　小野町指令　第　　　　号
事業の期間：　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
位置：	
	相続前の事業者	住所

氏名
	
	相続年月日	年　　　月　　　日	
	現場管理責任者の氏名		
	相続の事実を証する書面・・・・・別添のとおり