様式第13号（第15条関係）

特定事業（一時堆積事業）状況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　小野町長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

報告者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）印

電話番号

　　小野町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第18条第2項
の規定により、特定事業の状況を次のとおり報告します。

	特定事業の許可	　　　　年　　月　　日　小野町指令　第　　　　号	
	採取場所・工事名等	前回までの処分残量
㎥	月　日～  月　日	堆積場所区分の有無	備考	
			搬入量
㎥	搬出量
㎥			

							

							

							

							

							

							
	合　計