様式第12号（第15条関係）

特定事業状況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　小野町長　　様　

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

報告者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）印

電話番号

　　小野町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第18条第2項
の規定により、特定事業の状況を次のとおり報告します。

	特定事業の許可	 　　　　年　　月　　日　小野町指令　第　　　　号	
	特定事業区域の面積	 　　　　　　　　　㎡（うち実施済面積　　　　　㎡）	
	特定事業に使用される土砂等の量	　　　　　　　　　 ㎥（うち実施済量　　　　　　㎥）	
	今回の報告に係る期間	       年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	採取場所・工事名等	搬入予定量
㎥	前回累計量
㎥	今回報告量
㎥	累計量
㎥	備考	

							

							

							

							

	合　計