様式第8号（第14条関係）

土砂等発生元証明書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

住　　所

事業者名
発生元事業者　
代表者又は現場責任者　　　　　　　　　　　印

電話番号

次の工事現場から発生する土砂等について、次のとおり処分することといたしました。
なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第2条第1項に規定する廃棄物ではありません。
工事等名		
工事等施工場所		
発注者		
工事等施工期間	年　　月　　日 ～　　　　年　　月　　日	
当該工事等に係る土砂等発生量	　　　　　　　　㎥（うち処分契約量　　　　　㎥）	
今回の証明に係る土砂等の量	　　　　　　　　㎥（5，000㎥以内）	
発生土砂等の計量証明書の有無		
発生土砂等の区分		
発生土砂等運搬契約者	住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	
発生土砂等最終処分事業者	住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	
備考　発生土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第1に規定する区分を記載すること。