様式第3号（第8条関係）

【特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置】

項　　目	管　　　理　　　計　　画	
1　粉じんの飛散及び雨水等
の流出の防止措置		
2　騒音及び振動の防止措置		
3　交通安全等措置		
4 その他		

 備考
1　粉じんの飛散及び雨水等の流出の防止措置の欄については、土砂等の埋立て等によって生ずる粉じんの周辺への飛散を防止する措置、特定事業場における雨水等の排水に関する措置等を記載すること。
2　騒音及び振動の防止措置の欄については、土砂等の埋立て等によって生ずる騒音及び振動に対する措置、搬入車両等の騒音及び振動に対する措置を記載すること。
3　交通安全等措置の欄については、搬入車両の通行時における交通の安全を図る措置、搬入路の損壊を防止する措置等を記載すること。