様式第1号の5（第7条関係）

周知結果報告書

　　　　年　　月　　日

小野町長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

報告者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）印

電話番号

小野町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第11条第1項ただし書の規定による住民等への周知の内容及びその結果は、次のとおりです。
特定事業場の位置		
周知内容		
周知を行った地域		
掲示場所		
掲示期間	　　　年　　月　　日 から　　　　年　　月　　日まで	
周辺住民等の要望及び意見		
上記の要望及び意見に対す
る回答の内容		
特記事項