様式第1号の2（1）（第6条関係）
（表）

特定事業区域内土地使用同意書

　　特定事業許可申請者（　　　　　　　　　　　　　）の施工に係る土砂等の埋立て等の事業に
ついては、異議がないので、次の土地の使用について同意します。

所在地及び地番	地　目	地積（公簿）   (㎡)	摘　　要	

				

また、同意の前提として、次の事項について、特定事業許可申請者から、　　年　　月　　日
に説明を受け、その内容を確認しました。

1　申請者の氏名及び住所（法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地並び
に施工を管理する事務所の所在地）	
2　特定事業区域及び特定事業に供する施設（特定事業場）の位置及び面積	
3　特定事業に供する施設の設置計画	
4　特定事業の施工を管理する者（現場管理責任者）の氏名	
5　特定事業に使用される土砂等の量	
6　特定事業の期間	
7　特定事業が完了した場合の特定事業区域の構造及び具体的な土地利用計画	
8　特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画	
9　特定事業区域から特定事業区域以外の地域へ排出される水の汚染状態を測定するために必要な
　　措置	
10　特定事業が施工されている間において、特定事業区域以外の地域への当該特定事業に使用さ
れた土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置	
11　土地所有者の義務に関する事項（裏面記載のとおり）	

ここに同意したことを証するため、署名押印します。

年　　　月　　　日

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

土地所有者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (注)同意者が法人の場合、署名押印に代えて記名押印を行うことができる。
（裏）

小野町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例
（抜粋）

　（特定事業に係る土地所有者の義務）
第32条　第10条（第16条第1項及び第25条第1項において準用する場合を含む。以下この条において同じ。）の同意をした土地の所有者は、当該同意に係る特定事業による土壌の汚染及び災害の発生を防止するため、当該特定事業が行われている間、規則で定めるところにより、定期的に、当該特定事業の施工の状況を把握しなければならない。
2　第10条の同意をした土地の所有者は、当該同意に係る特定事業により土壌が汚染され、若しくは災害が発生し、又はこれらのおそれがあることを知ったときは、直ちに、当該特定事業を行う者に対し、当該特定事業の中止、原状回復その他の必要な措置を求めるとともに、その旨を町長に通報しなければならない。

小野町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例施行規則
（抜粋）

　（土地所有者による特定事業の施工状況の把握）
第26条　条例第32条第1項の規定による特定事業の施工の状況の把握は、当該施工に係る特定事業場において、毎月1回以上、当該特定事業場において土壌の汚染又は災害の発生がないかどうか及びこれらのおそれがないかどうか自ら確認することにより行われなければならない。ただし、当該特定事業場において、自ら確認することが困難な事情がある場合は、他の者に確認させることにより行うことができる。