健康福祉課各種申請書ダウンロード
掲載日:2024年1月17日更新
介護保険
- 送付先住所届出書（申請・変更・終了）
- 被保険者証等再交付申請書
- 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
- 要介護・要支援認定申請書
- 要介護・要支援認定取消申出書
- 要介護認定等の資料提供に係る申請書及び本人同意書 (16.7KB)
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (18.4KB)
- 居宅サービス計画作成（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (20.1KB)
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (19.8KB)
- 介護予防サービス計画作成（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (19.9KB)
- 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
- 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
- 負担限度額認定申請書
- 軽度者給付申請書(Excel) (50.5KB)
- 軽度者給付申請書(PDF) (178.3KB)
- 介護用品給付券交付申請書 (23.5KB)
- 介護用品給付券受給者変更届 (15.1KB)
- 介護用品給付券交付受給資格喪失届 (16.7KB)
- 介護用品給付券再交付申請書 (16KB)
障がい福祉
補装具
- 補装具費（購入・修理）支給申請書[Wordファイル／18KB]
軽度・中等度難聴児補聴器
- 軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成申請書[PDFファイル／85KB]
- 軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業意見書[PDFファイル／182KB]
日常生活用具
- 日常生活用具給付（貸与）申請書[Wordファイル／17KB]
- 同意書[Wordファイル／15KB]
住宅改修
- 住宅改修費給付申請書[Wordファイル／17KB]
- 同意書[Wordファイル／15KB]
日中一時支援
- 地域生活支援事業（移動・日中一時・訪問入浴）利用申請書[Wordファイル／20KB]
- 高額地域生活支援給付費支給申請書[Wordファイル／116KB]
訪問入浴
- 地域生活支援事業（移動・日中一時・訪問入浴）利用申請書[Wordファイル／20KB]
- 医師意見書[Wordファイル／8KB]
- 誓約書[Wordファイル／8KB]
自動車運転免許取得
- 自動車運転免許取得費助成申請書[Wordファイル／15KB]
- 自動車運転免許取得計画書[Wordファイル／14KB]
- 自動車運転免許費助成請求書[Wordファイル／17KB]
- 自動車運転免許取得実績書[Wordファイル／14KB]
自動車改造費
- 自動車改造費助成申請書[Wordファイル／15KB]
- 自動車改造計画書[Wordファイル／14KB]
- 自動車改造費助成請求書[Wordファイル／14KB]
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉課
〒963-3492 福島県田村郡小野町大字小野新町字舘廻92 電話番号：0247-72-6934 FAX番号：0247-72-3121